20.8.06

Überlingenin yhteentörmäys oikeuteen Sveitsissä

Sveitsin yleinen syyttäjävirasto on aloittamassa oikeustoimet kuutta sveitsiläisen Skyguide’n työntekijää vastaan, joita syytetään kuolemantuottamuksesta heinäkuussa 2002 tapahtuneen Bashkirian Airlinesin Tupolev TU154:n ja DHL:n Boeing B757:n yhteentörmäyksen vuoksi. Syytetyt ovat vastaamassa oikeudessa yksilöinä eivätkä Skyguide’n työntekijöinä. Skyguide’a itseään ei tulla syyttämään yhteentörmäksestä. Syyttäjävirasto vaatii työntekijöille kuudesta viiteentoista kuukauteen pituisia vankeusrangaistuksia.

Saksalaiset onnettomuudentutkijat päättelivät pääsyyn onnettomuuteen olleen onnettomuushetkellä ainoan aktiivisen lennonjohtajan ylikuormittumisessa ja Short-Term Conflict Alert –järjestelmän (STCA), sen varajärjestelmän ja varmennettujen puhelinyhteyksien puuttumisessa. Eli saksalaisten tutkijoiden mukaan onnettomuus oli lennonjohto-organisaation eikä tapahtumassa mukana olleiden lennonjohtajan tai pilottien syytä. Onnettomuudessa vaimonsa ja lapsensa menettänyt venäläismies murhasi työssä olleen tanskalaisen lennonjohtajan tämän kotiovella muutama kuukausi onnettomuuden jälkeen.

Onnettomuuden välitön syy oli, kuten Rakas Lukija ehkä muistaa, lennonjohtajan ohjeiden ja koneissa olevien Airborne Collision Avoidance System’ien (ACAS) välisessä ristiriidassa. Lennonjohtaja oli määrännyt DHL:n koneen säilyttämään lentokorkeutensa ja Bashkirian Airlinesin koneen laskeutumaan 1000 jalkaa alemmalle korkeudelle. Muutama sekunti myöjemmin DHL:n ACAS neuvoi pilotteja laskeutumaan ja Bashkirian Airlinesin ACAS nousemaan ylöspäin. DHL:n pilotit noudattivat ACAS:n ohjeita ja Bashkirian Airlinesin pilotit lennonjohtajan selvitystä. Koneet törmäsivät toisiinsa 700 jalkaa alempana ja 71 ihmistä sai surmansa.

Onnettomuus olisi todennäköisesti vältetty kahdella tavalla: jos molemmat koneet olisivat noudattaneet lennonjohtajan antamia selvityksiä tai ACAS:n antamia ohjeita. Onnettomuuden jälkeen on ACAS:n käskyjen noudattamisesta annettu uusia ohjeita ja nyt voimassa olevien mukaan pilottien on pakko noudattaa ACAS:n käskyä nousta tai laskeutua huolimatta lennonjohtajan selvityksistä.

Tämän kirjoittajan mielestä on tulevaisuudessakin mahdollista samanlaisissa tilanteissa, että ACAS:n ohjeiden ja lennonjohtajan selvitysten välinen ristiriita aiheuttaa vaaratilanteita tai jopa onnettomuuksia. Ongelma on automaation (ACAS, STCA) ja käsikäyttöisen (manual) järjestelmän välisessä ristiriidassa, joka ei poistu ennekuin lennonjohto- ja ohjaamojärjestelmät on integroitu nykyistä paremmin. Sekä lennonjohtajat että pilotit vastustavat pitkälle menevää integrointia usein ammatin arvostukseen liittyvillä argumenteilla.

Muistin virkistämiseksi Euroopassa on aikaisemmin tapahtunut vain yksi yhteentörmäys matkustajalentokoneiden (British European Airways’in Hawker Siddeley HS-121-3B ”Trident” ja Inex-Adria’n DC-9-31) välillä ”normaalissa” lennonjohtotilanteessa. Se tapahtui syyskuussa 1976 entisen Jugoslavian ilmatilassa. Silloin välittömässä vastuussa ollut lennonjohtaja Gradimir Tasić tuomittiin kahdeksaksi vuodeksi vankeuteen mutta armahdettiin alle kolmen vuoden jälkeen ja työskenteli armahduksensa jälkeen Jugoslavian ilmailuhallinnossa suunnittelutehtävissä kuolemaansa saakka muutama vuosi sitten. British European Airways on nykyisin liitetty British Airways'iin ja Inex-Adria on Slovenian kansallinen lentoyhtiö Adria airways.
SAAB 340A Cargo at the aiport
Kuva Adria Airways Saab 340A

Ei kommentteja: